Bihevioralni tretman pretilosti
Bihevioralni tretman pretilosti ima svoju povijest u radu Ferstera i suradnika (1962), koji su prvi opisali primjenu bihevioralnjh principa terapije na problemima prehrane.
Prije se bihevioralna terapija temeljila na pretpostavci prema kojoj se principi učenja mogu koristiti za korigiranje disfunkcionalnih ponašanja preuhranjenih i pretilih osoba, kao što su prejedanje i smanjena tjelesna aktivnost. No, nakon početnoga entuzijazma, pokazalo se da je zbog genetske predispozicije i bioloških mehanizama nastanka pretilosti, za većinu pacijenata vrlo teško dugoročno primjenjivati naučene principe (Wilson, 1994).
Stunkard (1996) navodi da se prije bihevioralna terapija primjenjivala paralelno s propisanom dijetom i preporukama o tjelesnoj aktivnosti.
Tek su kasnije ti elementi integrirani tako da se bihevíoralna terapija često povezivala uz klasičnu dijetu kao i postupke usmjerene na porast razine tjelesne aktivnosti (Stunkard, 1996; Wilson, 1994). U novije vrijeme bihevioralni tretman uključuje i tehnike usmjerene na povećanje kvalitete međuljudskih odnosa, razvoj manje disfunkcionalnih stavova prema hranjenju, kontroli tjelesne težine, slici o tijelu te prevenciji povrata simptoma (Brownell i Wadden, 1992).
Primarni cilj standardnoga oblika bíhevioralnoga tretmana smanjenja tjelesne težine jest modifikacija navika hranjenja i razine tjelesne aktivnosti.
Promjena ponašanja uključuje smanjeni unos kalorija i povećanu energetsku potrošnju tjelesnom aktivnošću, stvaranjem negativne energetske ravnoteže ili većom potrošnjom energije u odnosu na unos što posljedično vodi gubitku tjelesne težine.
Bihevioralni tretman pretilosti je u odnosu na bilo koji drugi oblik tretmana najčešće istraživan, tako da su njegovi učinci najpotpunije zabilježeni (Wilson i Brownell, 2002).
Karakteristike bíhevioralnoga tretmana pretilosti
Bihevioralni tretman pretilosti obično se provodi grupno, traje 4 do 6 mjeseci, a susreti se odvijaju tjedno. Karakterizira ga vrlo detaljno samomotrenje, koje se provodi svakodnevno, na način da osoba bilježi sve što je pojela i popila i kratko opiše situaciju u kojoj je hrana konzumirana.
Ovakav način procjene određuje svaki daljnji korak u tretmanu, od izbora do implementiranja bihevioralnih intervencija.
Samomotrenje se koristi i u procjeni napredovanja prema realno postavljenim ciljevima za gubitak tjelesne težine. Bihevioralnim tretmanom, osoba postupno prepoznaje situacije, kako osobne (unutarnje) tako okolinske (vanjske), koje utječu na regulaciju uzimanja hrane.
Na taj način prepoznaje obrazac nezdravih navika hranjenja, te pomoću različitih bihevioralnih tehnika, nezdrave navike postupno zamjenjuje primjerenijima.
Jednako tako osoba koristi bihevioralne principe kako bi povećala tjelesnu aktivnost (Wilson i Brownell, 2002; Wilson i Fairburn, 1998).
Druga značajna strategija korištena u bihevioralnome tretmanu pretilosti jest kontrola podražaja, koja je namijenjena ograničavanju izlaganja znakovima koji su poticaj prejedanju.
Tako se primjerice osoba uči da obroke mora uzimati za stolom, na način da postavi stol, jede iz manjih tanjura, ukloni košaricu za kruh i ne čini ništa drugo osim uzimanja obroka (npr. ne gleda televiziju ili se ne prepire za stolom). Na taj se način potpuno osvješćuje uzimanje hrane, bez ometanja koje može donijeti gledanje televizije ili svađanje za stolom.
Tijekom bíhevioralnoga tretmana osoba uči pravilno jesti i umjesto preskakanja obroka i gladovanja, usmjerava se na izbor uravnoteženijega načina ishrane, koji uključuje redovite obroke i izbjegavanje zasićenih masnoća u korist ugljikohidrata. Kako bi tretman bio učinkovitiji, potrebno je raditi ne samo na promjeni ponašanja nego i kognicija.
Kognitivno restrukturiranje pomaže u prepoznavanju i mijenjanju disfunkcionalnih stavova i misli o regulaciji težine, ali i slici tijela. Tretman se tipično usmjerava na primjenu niskokaloričnih dijeta (1200-1500 kcal), koje se ponekad kombiniraju s vrlo niskokaloričnim dijetama (800 kcal) (Wadden i Berkowitz, 2002).
Bihevioralna terapija i niskokalorična dijeta
Terapijski pristup u kojemu se kombiniraju bihevíoralne tehnike i niskokalorična dijeta (NKD) korišten je punih 30 godina te je detaljno opisan u brojnim istraživanjima (Brownell i Wadden, 1986; Wadden, 1999; Wadden i Barlett, 1992).
U tim su istraživanjima obično ženama propisivali dijetu od 1000 do 1500 kcal dnevno, muškarcima 1500 do 1800 kcal dnevno, a grupe su imale od 8 do 20 sudionika. Prosječno trajanje tretmana bilo je 22 tjedna, za koje je vrijeme postignut prosječni gubitak težine od 8,5 kg, što iznosi oko 9% težine.
Gubitak težine pripisuje se dužem trajanju tretmana koji je u početku iznosio tek 8 tjedana (Dalle Grave, 2001).
Bihevioralna terapija i izrazito niskokalorična dijeta
Bihevioralna terapija se, kasnih sedamdesetih godina prošloga stoljeća, počela integrirati s izrazito niskokaloričnim dijetama, najčešće u obliku tekuće ishrane.
Ovakva vrsta dijete dovodi do gubitka težine od 20 do 25 kg (oko 20 do 25% početne tjelesne težine) u razdoblju od 12 do 16 tjedana. Istraživanja su pokazala da kratkoročno pacijenti gube dvostruko više težine negoli je izgube korištenjem niskokalorične dijete.
U razdoblju od nešto više od godine dana, pacijenti u tretmanu izrazito niskokaloričnom dijetom dostižu značajno veću tjelesnu težinu u usporedbi sa skupinom u tretmanu niskokaloričnom dijetom (Wadden, Sternberg, Letizia, Stunkard i Foster, 1989). Ovaj rezultat zapravo pokazuje da je, gledajući dugoročno, gubitak tjelesne težine podjednak bez obzira na korišteni oblik tretmana.
Terapijski ishodi bihevíoralne terapije
Rezultati grupnih bihevioralnih tretmana pretilosti dobro su poznati i vrlo konzistentni. Obično dovode do prosječnoga gubitka od 7 do 10% početne težine, u razdoblju od 16 do 24 tjedna od početka tretmana.
Daljnji tretman dovodi do blagoga ili umjerenoga gubitka težine jer je većini pacijenata vrlo teško izgubiti više od 10 do 15% težine. Ako se bihevioralni tretman kombinira s izrazito niskokaloričnom dijetom, dobiva se velik početni gubitak težine, ali se izgubljena težina ubrzo vraća. Stoga se tako oštre niskokalorične dijete preporučuju vrlo rijetko.
Bihevioralni tretman pospješuje i psihološku dobrobit pacijenata, dolazi do smanjenja simptoma depresije, poboljšava se samopoštovanje te slika tijela. No, učinak je vidljiv i na biološkim varijablama kao što su krvni tlak i masnoće u krvi (Wilson i Brownell, 2002), koje se značajno snižavaju.
Problem s bihevioralnim tretmanom, kao i s drugim pristupima, jest da se učinci tretmana ne održavaju dugoročno, što pokazuju rezultati praćenja. Pacijenti prosječno vrate oko jedne trećine izgubljene težine u razdoblju od godine dana. Za većinu pacijenata porast težine nastavlja se postupno, sve dok se težína ne stabilizira blizu početne razine.
Ipak manji dio pacijenata izgubljenu težinu uspješno održava duže od 4 godine (Perrí, 2002). Postotak ispitanika koji vraćaju izgubljenu težinu razlikuje se od jednoga do drugoga istraživanja, ali je obrazac vrlo konzistentan. Težina se vraća dijelu pacijenata usprkos korištenju strategija za prevenciju povrata simptoma, kontinuiranim terapijskim kontaktima, socijalnoj podršci te kontroliranom unosu hrane.
Istraživanja psiholoških promjena koje prate vraćanje izgubljene težine daju vrlo različite rezultate (Posteri Wadden, 2002). Neka istraživanja pronalaze sniženu razinu depresije usprkos porastu tjelesne težine, dok druga pronalaze upravo suprotno, odnosno porast u razini depresije.
Bihevioralni tretman pokazuje se učinkovitim kod poremećaja prejedanja kao i tretmana pretilih pojedinaca s poremećajem u prejedanju (Devlin, 2002; Wilfley, 2002). Istraživanja pokazuju da je bihevioralni tretman jednako učinkovit kao kognitivno-bihevioralni tretman i interpersonalna psihoterapija u smanjenju prejedanja, barem kratkoročno.
Umjereno kaloríjsko ograničenje koje karakterizira bihevioralni tretman ima pozitivan učinak na prejedanje u pretilih pojedinaca.
Suprotno kritikama bihevioralnoga tretmana, nema rezultata istraživanja koji pokazuju da umjereno ograničenje u kalorijskom unosu pojačava simptome prejedanja u pretilih pacijenata.
Nadalje, bihevioralni tretman smanjenja tjelesne težine pomaže u smanjenju depresivnoga raspoloženja u pretilih pacijenata s poremećajem prejedanja (Wilson i Brownell, 2002).
Bihevioralni je tretman vrlo raširen u svijetu, relativno je ekonomičan, a njegova je prednost u tretmanu pretilosti što dovodi do značajnoga gubitka težine čak i u pacijenata s poremećajem prejedanja za kratko vrijeme.
Neka istraživanja pokazuju da pretile osobe s poremećajem prejedanja i bez njega jednako dobro reagiraju na bihevioralni tretman, iako druga istraživanja to ne potvrđuju, već nalaze da osobe s poremećajem prejedanja postižu puno slabije učinke tretmana (Wilson iFairburn, 1998).
Ograničenja bihevioralnoga tretmana
Tipičan bihevioralni tretman, koji se temelji na niskokaloričnoj dijeti (1200 kcal dnevno), izaziva gubitak težine od oko 10% u pacijenata koji završe tretman (njih oko 80%) (Wing, 1998). Gotovo uvijek dolazi do porasta prethodno izgubljene težine, od oko 40% unutar godine dana od završetka tretmana, a veći dio težine vrati se unutar tri godine (Kramer, Ieffery, Forster i Snell, 1989; Wadden i sur., 1989).
Posrtaji u bihevioralnom tretmanu, odnosno ponovni porast tjelesne težine, obično se pripisuju nemogućnosti pacijenta da primijeni strategije koje je naučio u tretmanu. Čini se da gubitak težine nije dovoljno jak potkrjepljivač kojim bi osoba izdržala napor provođenja dijete i vježbanja kako bi težina ostala stabilna. Pretilost je složen i kroničan problem koji iziskuje tretman dužega trajanja.
Najbolji način održavanja izgubljene tjelesne težine je održavanje tretmana u bilo kojemu obliku. Moguće je da se odgovor za nastavak tretmana nalazi u programima samopomoći ili vođene samopomoći koji bi mogli biti dobar nastavak procesa započetih u bihevioralnome tretmanu s terapeutom (Wilson i Brownell, 2002)