Botulinum toksin je produkt bakterije Clostzídium botulinum. Postoji nekoliko serotipova od A do G. Ako se toksin unese hranom, izaziva teški oblik trovanja poznat kao botulizam. Botulinum toksin ima snažan i dugotrajan inhibirajući učinak na kontraktilnost glatkoga i poprečnoprugastoga mišićja.

Taj je farmakološki učinak iskorišten u liječenju nekih bolesti probavnoga trakta karakteriziranih mišićnim spazmom kao što su ahalazija i fisura anusa (Lemiere i Bruley Des Varannes, 1999).

Botulinum toksin se visokim afinitetom veže na završetke kolinergičnih živčanih vlakana i selektivno inhibira njihovu aktivnost. Acetilkolin se smatra najvažnijim stimulirajućim čimbenikom u mijenteričnom i vagalnom živčanom sustavu (Ward, Molenaers, Colosimo i Berardelli, 2006).

Gui i suradnici su početkom ovoga tisućljeća objavili pionirsku studiju kojom su pokazali da intra-muskularna injekcija botulinum toksina tipa A u stijenku želuca normalno uhranjenih eksperimentalnih životinja (štakora) dovodi do značajnoga smanjenja unosa hrane i posljedične redukcije tjelesne težine (Gui i sur., 2006).

Do sličnih su rezultata došli i Coskun i suradnici 2005. godine. Oni su uočili i značajno usporenje pražnienja želuca u štakora kojima je apliciran botulinum toksin te su smanjenje tjelesne težine pripisali učinku rane sitosti inducirane farmakološki uvjetovanom gastroparezom (Coskun i sur., 2005).

U posljednje dvije godine je šest kliničkih studija vrjednovalo primjenu botulinum toksina u liječenju pretilosti (Albani i sur., 2005; Foschi i sur., 2007; Garcia-Compean, Mendoza-Fuerte, Martinez, Villarreal i Maldonado, 2005.; Gui i sur., 2006; Iunior i sur., 2006; Mittermair, Keller i Geibel, 2007). Radilo se o trima otvorenima pilot istraživanjima i trima randomiziranima dvostruko slijepim ispitivanjima te je povoljan učinak botulinum toksina na smanjenje tjelesne težine uočen u samo jednoj od studija (Foschi i sur., 2007). Doza botulinum toksina od 100 do 300 IU injicira se pod kontrolom endoskopa na 8 do 24 mjesta duž čitave cirkumferencíje antrumal.

U jedinoj studiji koja je postigla pozitivne rezultate botulinum toksin je injiciran ne samo duž antruma već i u područje fundusa želuca. Od četiriju studija u kojima je vrjednovana rana sitost.

Pozitivan učinak je uočen u tri, ali je samo u jednoj od tih triju došlo i do značajnoga smanjenja tjelesne težine. Nepodudarnost između osjećaja rane sitosti i smanjenja tjelesne težine može biti odraz teškoća u određivanju stupnja sitosti, dakle subjektivnoga parametra ili je pak intenzitet rane sitosti ipak bio nedovoljan da rezultira i smanjenjem tjelesne težine.

Postupak se izvodi pod kontrolom endoskopa na način da se ukupna doza od 200 IU botulinum toksina raspodijeli u 20 mikroinjiciranja u području antruma i fundusa želuca. Cjelokupno trajanje zahvata je desetak minuta, a nisu zabilježene značajnije nuspojave. Bolesnicima se preporuča redukcijska dijeta od 1200 kcal te umjerena tjelesna aktivnost.

Učinak zahvata je ograničenoga trajanja te je potrebno ponavljati aplikaciju botulinum toksina svakih 3 do 6 mjeseci, što nameće problem odnosa troška i koristi. Primjena ‘botulinum toksina olakšava gubitak tjelesne težine zahvaljujući funkcionalnim promjenama u motilitetu želuca, usporavanjem pražnjenja i smanjenjem kapaciteta želuca.

Kirurški pristup liječenju pretilosti Grana kirurgije koja se bavi kirurškim liječenjem pretilosti naziva se barijatrijska kirurgija. Postoje različiti tipovi kirurških zahvata kojima se liječi pretilost, od jednostavnih kao što je laparoskopsko podvezivanje želuca podesivom želučanom vrpcom, pa sve do onih složenih koji kombiniraju djelomično odstranjivanje želuca i njegovo premošćivanje (bypass). Tim postupcima se mijenja anatomija gastrointestinalnoga trakta i posljedično smanjuje ukupni kalorijski unos.

Barijatrijski kirurški zahvati klasificiraju se u tri skupine: restriktivni, malapsorpcijski i njihove kombinacije. Restriktivni zahvati ograničavaju unos hrane reduciranjem obujma želuca. U tu se skupinu ubrajaju vertikalna (sleeve) gastroplastika i podvezivanje želuca podesivom želučanom vrpcom.

Vertikalna gastroplastika je zahvat kojim se smanjuje obujam želuca na način da se formira uski tunel za prolaz hrane, čime se odgađa pražnjenje želuca.

Relativno nova i iznimno popularna metoda je laparoskopsko podvezivanje želuca podesivom vrpcom (Chapman i sur., 2004; Cunneen, 2008). Savitljivom vrpcom okruži se želudac i podijeli na dva dijela, veći donji i manji gornji tzv. džep. Izlaz hrane iz toga džepa je ograničen vrpcom ili prstenom, čime se usporava pražnjenje želuca i stvara osjećaj punoće i sitosti. Stupanj stezanja želuca podešava se injiciranjem fiziološke otopine u potkožni rezervoar.

Malapsorpcijski postupci temelje se na zaobilaženju različitih dijelova tankoga crijeva gdje se odvija apsorpcija hranjivih tvari. Uglavnom se kombiniraju s restriktivnim zahvatima. Proksimalni Roux-en -Y želučaní bypass je operativni zahvat kojim se smanjuje unos hrane i njena apsorpcija, dakle kombinacija je restriktivnih i malapsorpcijskih tehnika (Goergen i sur., 2007; Tice, Karliner  Wash, Petersen i Feldman, 2008). Želudac se prereže u gornjem dijelu tako da se na jednjak nastavlja samo oko 30 cm3 njegova volumena. To je tzv. Želučani džep, a ostatak želuca se zatvori u gornjem dijelu.

Distalni se dio normalno nastavlja na dvanaesník i tanko crijevo, ali je izvan funkcije, tj. njime ne prolazi hrana. Potom se od tankoga crijeva u dužini od 75 do 200 cm (ovisno o indeksu tjelesne mase pacijenta) formira Roux vijuga, čiji se slobodni kraj zašije na želučani džep te služi za prolaz hrane. Distalni dio vijuge se anastomozira s dijelom tankoga crijeva koji se nastavlja na želudac, a kroz koji ne prolazi hrana nego samo pankreatično bilijarni sekreti. Na taj način hrana zaobilazi veći dio želuca i tankoga crijeva te u kontakt s probavnim sokovima dolazi tek ispod spomenute anastomoze.

Zaobilaženje žuči i gušterače (engl. biliopancreatíic diversíon) rezultira manjom želučanom restrikcijom u odnosu na RouX-en-Y želučam’ bypass (Santry, Gillen i Lauderdale, 2005). Zahvatom se posve odstranjuje 75% želuca, ali se zadržava njegov prirodni izlaz, tj. hrana izlazi kroz pilorus.

Tanko crijevo se presječe i jedan dio zašije na želudac, čime se stvara hranidbena vijuga. Žuč I sekreti gušterače izlaze iz žučno-gušteračne vijuge koja se spaja na udaljeni dio tankoga crijeva, tzv. zajednički kanal. O dužini zajedničkoga kanala ovisi stupanj apsorpcije hranjivih tvari.

Zaobilaženje žuči i gušterače s duodenalnim prijelazom (engl. Biliopancreatic diversion with duodenal switch) varijacija je gore opisanoga zahvata. Kraj hranidbene vijuge spaja se s početkom dvanaesnika itako stvara zajednički kanal, a zaobilaze žuč i gušterača (Bult, van Dalen i Muller, 2008).

Barijatrijska kirurgija savjetuje se osobama s ITM-om većim od 40, tj. onima s pretilošću trećega stupnja. Kirurškí zahvat je moguć i u osoba s pretilošću drugoga stupnja, ako imaju pridružene bolesti (kardiovaskularne, mišićno-neurološke). Zahvat je kontraindiciran u bolesnika s teškim stupnjem mentalne retardacij e, u onih s nestabilnom koronarnom bolesti, uznapredovalom jetrenom bolesti, s portalnom hipertenzijom te drugim teškim kroničnim stanjima.

Operativni mortalitet povezan s barijatrijskom kirurgijom iznosi od 0,1% do 2,0% (Sjöström i sur., 2007). Čimbenici koji doprinose povećanoj smrtnosti jesu manjak iskustva kirurga ili bolnice, dob bolesnika, muški spol, ekstremna pretilost – ITM > 50, pridružene bolesti. Najčešći uzrok smrti je plućna tromboembolija, što ističe važnost antikoagulantne profilakse (Goldfeder, Ren i Gill, 2006). Perioperativne komplikacije su i popuštanje šavova, infekcija rane, krvarenje, hernije, opstrukcija tankoga crijeva. Postoperativne gastrointestinalne s komplikacije su mučnina i povraćanje, posebno nakon brzog unosa veće količine hrane, dumping sindrom te nedostatak vitamina i minerala, što iziskuje redovitu kontrolu i nadoknadu željeza, kalcija, folata, vitamina B12 te vitamina topivih u mastima.

Nakon zahvata se poboljšavaju navike hranjenja i smanjuje kalorijski unos jer pacijent treba jesti male količine hrane i zalogaje dobro prožvakati. Gubitak tjelesne mase nakon kirurškoga zahvata dostiže svoj maksimum nakon 18-24 mjeseca, a ovisno o vrsti zahvata kreće se od 20 do 50 kg (Buchwald i sur., 2004).

Gubitak tjelesne težine je veći nakon malapsorpcijskih postupaka u odnosu na restriktivne metode. Kirurško liječenje pretilosti povoljno djeluje na tijek pridruženih bolesti, poboljšava se srčana funkcija, pokretljivost, izdržljivost. Pacijenti izvješćuju o boljem raspoloženju, većem samopouzdanju, boljem društvenom kontaktu i poboljšanju kvalitete života.

Smanjenje tjelesne mase može spasiti život ekstremno pretilim pacijentima i stoga je opravdano preporučiti i prihvatiti kiruršku mogućnost liječenja kad izostane uspjeh konzervativnih metoda.

Liječenje pretilosti je vrlo složen i dugotrajan proces.

Redukcijska dijeta I pojačana tjelesna aktivnost najprirodniji su način gubitka prekomjerne tjelesne težine, no nažalost u većine pretilih osoba ipak nedovoljno učinkoviti. Stoga se, u tim slučajevima, preporuča što ranija primjena lijekova za smanjenje tjelesne težine te endoskopskih i kirurških metoda liječenja pretilosti.